MANEJO DE VIA AÉREA DIFÍCIL NA EMERGÊNCIA

relato de caso

Abstract

Introdução: A via aérea difícil (VAD) é definida como uma situação na qual o médico treinado encontra dificuldades na intubação ou na ventilação manual do paciente. A Sociedade Americana de Anestesiologia conceitua a situação duração maior que 10 minutos, e/ou número de tentativas maior que três para intubar.  Dentre as causas de VAD estão distorções anatômicas na via aérea geradas por procedimentos prévios, como cirurgias e radioterapia. Objetivos: relatar os procedimentos utilizados e esclarecer as condições nas quais o relato de caso ocorreu. Metodologia: as informações foram obtidas por meio do prontuário e revisando-se a literatura acerca dos conceitos abordados. Resultados e Discussão: B.D., 55 anos, homem, conduzido a cirurgia emergencial após acidente com máquina agrária, com laceração perineal e choque hipovolêmico. À inspeção, constatou-se abertura bucal menor que 3 cm, falta de todos os dentes, mobilidade cervical reduzida e Malampati nível IV. História mórbida pregressa de radioterapia em região cervical e mandibulectomia. No bloco cirúrgico, encontrava-se agitado, sob ventilação com máscara de Venturi, Glasgow 14, apresentando pressão arterial 119/81mmHg, FC 129bpm e SpO2 97%. Inicialmente foi sedado com midazolam 2mg, recebeu O₂ por óculos nasal e anestesia transcricoide a lidocaína 2%, 5ml, juntamente com aplicação de lidocaína via spray na orofaringe para a primeira tentativa de intubação orotraqueal (IOT), sem sucesso, havendo intubação esofágica com ocorrência de vômitos.  Houve nova tentativa de IO com tubo orotraqueal utilizando-se guia metálico, havendo nova intubação esofágica, com posterior aspiração do conteúdo. Optou-se, então, por IOT por fibrobroncoscopia. Foram realizadas três tentativas de IOT por meio desta técnica, as duas primeiras, falhas, por um anestesista inexperiente. Na terceira, o paciente foi intubado via nasal com tubo nasotraqueal (TNT) aramado nº 6,0 por cirurgião geral. Estável, o paciente foi encaminhado a UTI intubado pela possibilidade de aspiração de conteúdo gástrico.  Somente extubado após traqueostomia, recebendo alta hospitalar após 23 dias de internação. Após 1 ano, retornou para reconstrução de trânsito intestinal, sendo a intubação programada com fibrobroncoscopia sob sedação com remifentanil e midazolan e anestesia tópica de VA com solução de lidocaína gel e líquida e pela técnica “spray as you go” pelo fibrobroncocópio, sendo intubado sem intercorrências. Conclusão: Devem ser fortemente desencorajadas as múltiplas tentativas de laringoscopia e intubações não-otimizadas. Quanto mais tentativas, maior o risco de gerar vômitos, edema e sangramento na via aérea, com probabilidade de criar uma situação de extrema gravidade, que é a perda da capacidade de ventilação sob máscara e intubação. Em situação de emergência, é surpreendente a rapidez com que o tempo passa, e como é importante o gerenciamento desse tempo. Após diagnóstico de potencial VAD, a técnica mais segura ante o caso apresentado, seria a intubação com o paciente acordado com auxilio de broncofibroscopia, sendo esta opção o padrão ouro. Contudo o sucesso da intubação requer alto nível de treinamento dos operadores, para que o profissional esteja capacitado a utilizá-la nos casos de VAD antecipadas ou não antecipadas.