IMPORTÂNCIA DOS REGISTROS DE ENFERMAGEM PARA A AUDITORIA HOSPITALAR

Resumo

Identificar as inconformidades nos registros de enfermagem como estratégia de planejamento das ações educativas de enfermagem. Trata-se de um relato de experiência, vivenciado a partir de uma atividade de ensino, realizado na disciplina de Estágio Curricular Supervisionado I, do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC). O campo de vivência se deu em um setor de auditoria de um hospital de grande porte da região oeste de Santa Catarina no período de agosto a outubro de 2017. O serviço realiza auditoria em diversos convênios de saúde através da avaliação nos prontuários após a alta do paciente. Para verificar as glosas nas contas médico hospitalares, foi elaborado um instrumento de avaliação dos registros de enfermagem com base nos documentos recomendados pelo conselho federal de enfermagem, composto por 10 itens. O instrumento foi aplicado em diversos setores que realizam assistência médica e de enfermagem do hospital. Após a aplicação do instrumento, visualizou-se como resultados, fragilidade nos registros de enfermagem, percebidos através de ausência de assinatura e carimbo do profissional, medicações sem registro de checagem, ausência de evolução de alta, dados incompletos de cabeçalho dos registros (onde está descrito dados identificação paciente e setor), ausência de carimbos que registrem o uso de oxigênio. Os registros de enfermagem são essenciais para os processos de cuidados de enfermagem, pois permitem a documentação da prática assistencial, as situações clinicas dos pacientes, os processos de assistência ofertados e materiais/insumos utilizados na assistência. Os registros quando feitos adequadamente denotam qualidade da assistência e contribuem para o repasse financeiro dos insumos utilizados. Para que os registros sejam considerados autênticos e validos as ações que encontram-se registradas nos prontuários dos pacientes, deveram estar legalmente constituídos, apresentando assinatura do autor que a elaborou.  Por meio da auditoria, pode-se orientar possibilidades preventivas, sendo um processo educativo, pois não procura os responsáveis, mas questiona o porquê dos resultados adversos. Quando os registros de enfermagem são incoerentes ou ilegíveis, a glosa pelo auditor vem sendo cada vez mais constante. O registro em prontuários deve considerar seus aspectos éticos, pois faz parte dos deveres da enfermagem, sendo que qualquer erro encontrado, deverá ser corrigido de acordo com as normas da instituição, sendo possível a existência da glosa se não alterado.

Compete ao enfermeiro auditor avaliar o processo do cuidado, detectando as fragilidades e orientando os profissionais com a finalidade de realizar os registros de forma correta, como também a realização da Sistematização da Assistência em Enfermagem. Quando se faz necessário, é devolvido o prontuário às equipes para que corrijam os erros, lembrando que os registros serviram como respaldo legal sobre a qualidade da assistência prestada.