EXPLICANDO LOS CAMBIOS DE DIRECCIÓN EN LAS POLÍTICAS PÚBLICAS: UN ANÁLISIS DE LA POLÍTICA SANITARIA BRASILEÑA

Resumo

¿Cómo podemos explicar los cambios de dirección en las políticas públicas? El estudio aquí presentado propone ir más allá de las explicaciones convencionales del neoinstitucionalismo. Aunque se reconozca que el diseño de las instituciones puede influenciar los resultados de las políticas, se resalta la necesidad de profundizar en el vínculo explicativo de esa relación e ir más allá. Hay diferentes factores que pueden influir en el proceso de cambio y continuidad en las políticas. Este trabajo parte del punto de vista del poder distributivo de las instituciones, que enfatiza la lucha política que atraviesa los arreglos institucionales prevalecientes. Utilizando como caso exploratorio la Reforma Sanitaria Brasileña, son mostrados diversos medios por los cuales las políticas pueden ser modificadas, incluso sin atacar directamente a las instituciones establecidas. Concretamente el estudio se centra en el proceso de implementación de la política de reforma del sistema sanitario brasileño. Se pregunta: ¿por qué el sistema sanitario brasileño, concebido como un sistema público de cobertura universal, basado en los patrones de los Sistemas Nacionales de Salud, de corte beveridgeano y modelo integrado, en la práctica viene estructurándose como un sistema sanitario segmentado? Es decir, ¿por qué incluso formulando políticas que formalmente rompen con el status quo, la implementación de la decisión no sigue la misma dirección? El análisis tuvo en cuenta tres dimensiones: el contexto (político, institucional y del sector sanitario), la direccionalidad (rol y estrategia de los actores) y los diferentes tipos de cambio. Los resultados mostraron que la interacción de las tres variables de contexto puede influir en el tipo de cambio producido. Sin embargo, el vínculo de causalidad entre éstas y el cambio está en el rol y las estrategias de los actores. Los actores favorables u opositores a la reforma sanitaria desarrollaron diferentes estrategias, conforme a sus percepciones de las variables relevantes del contexto, lo que conduzco a un tipo u otro de cambio. De esa forma, el argumento de que “el pasado nos condena” no se aplica en el caso brasileño. En los diferentes momentos de la trayectoria, los actores contrarios a la reforma sanitaria emplearon distintas estrategias tendiendo gradualmente a promover el desmantelamiento del Sistema Único de Salud. Con eso se permite concebir que tanto el cambio como la estabilidad institucional dependen de una movilización política activa y constante de los actores. Lo que demuestra que las instituciones no son algo automático, que se perpetúe o se refuerce a sí mismo, como defiende la literatura de path dependence. Por detrás del aparente inmovilismo institucional los actores interactúan dando forma a la agenda del debate, restringiéndola o evitando decisiones colectivas por completo.